Гиперэхогенные легкие у плода на узи


Гиперэхогенные легкие у плода на узи

Знакомой при осмотре на УЗИ при сроке беременности в двенадцать недель поставили «эхогенность легких плода», гинеколог сказала, что в этом нет ничего страшного, но толком ничего не объяснила. Стоит ли беспокоиться? Доверять ли гинекологу? Или лучше обратиться к другому специалисту?

Ответы

Здравствуйте, наверное, Ваша подруга просто не до поняла. «Эхогенность легких плода»- это не болезнь, а лишь показатель, который должен быть отмечен при ультразвуковом исследовании. С 12 недель легкие плода становятся доступными для УЗИ. В норме легкие имеют однородную структуру, с течением времени плотность ткани легких (те их эхогенность по медицински) уменьшается, за счет развития альвеол (структур легких, где происходит газообмен, когда малыш уже родится). Дак вот, эхогенность (плотность) ткани легких- это показатель ее зрелости на тот или иной срок беременности. Говорить о зрелости легких уместно лишь на последнем триместре беременности, так что не беспокойтесь, если проблема бы была, Вам бы ее обязательно осветили.

Эхогенность — термин, характеризующий акустические свойства объекта. То есть теперь лёгкие плода сформировались до такой степени, что их можно просматривать внутри с помощью УЗИ. Так что ничего страшного нет. Со временем эхогенность будет меняться, это зависит от срока. Есть три степени зрелости лёгких: 0 степень эхогенность лёгких ниже эхогенности печени, 1 степень эхогенность лёгких и печени одинаковая, 2 степень зхогенность лёгких выше эхогенности печени (после 30 недель).

Здравствуйте.Подскажите пожалуйста что такое «Лёгкие повышенной эхогенности «?Серьёзно ли это?

с течением и развитием беременности плотность ткани легких уменьшается за счет развития альвеол, отсюда деление на степени зрелости ( сравниваем с эхогенностью печени плода)

0 степень эхогенность лёгких ниже эхогенности печени

1 степень эхогенность лёгких и печени одинаковая

2 степень зхогенность лёгких выше эхогенности печени (после 30 недель).

Говорить о зрелости легких уместно на последнем триместре. Вот!

Легкие плода становятся доступными для ультразвукового исследования уже в конце I триместра беременности. При эхографии они выглядят как образования средней эхогенности, располагающиеся в грудной полости и занимающие при поперечном сканировании около 2/3 грудной клетки. Оставшаяся часть грудной клетки плода занята сердцем. От брюшной полости грудная клетка отграничена диафрагм ой, которая при продольном сканировании выглядит как тонкая гипоэхогенная линейная структура между легкими и печенью.

В норме ткань легких имеет гомогенную структуру. С увеличением срока беременности эхогенность легких возрастает, что связано с постепенным развитием альвеолярных структур. Различают 3 степени зрелости легких: 0 — эхогенность легких ниже эхогенности печени, I — эхогенность легких и печени одинакова, II — эхогенность легких выше эхогенности печени. Повышение эхогенности паренхимы легких в основном начинает регистрироваться в III триместре беременности, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке степени зрелости плода.

Ткань легких заполняет грудную клетку и поэтому по размерам грудной клетки можно достаточно достоверно судить о размерах легких. Как и все другие органы и системы плода, легкие (а вместе с ними и грудная клетка) прогрессивноувеличиваются в размерах с ростом срока беременности. Нормативные показатели диаметра и окружности грудной клетки в зависимости от срока беременности были неоднократно опубликованы в отечественной и зарубежной литературе. Дополнительным критерием в оценке размеров грудной клетки и легких может служить отношение окружности грудной клетки к окружности живота, которое в норме во второй половине беременности является стабильным и составляет 0,89.

Ультразвуковая оценка трех стандартных размеров легких (высота, толщина, шири на) позволяет рассчитать объем легких. Теоретически, объем паренхимы позволяет более достоверно судить о состоянии органа, однако этот показатель не нашел широкого применения в практике в связи с большими погрешностями в оценкелинейныхпараметров легких. С середины 90-х гг. до настоящего времени неоднократно предпринимались попытки применения трехмерной эхографии для пренатального вычисления объема легких.

D. Moeglin и соавт. провели сравнительный анализ определения объема легких при двух- и трехмерной эхографии. В двухмерном режиме объем легких оценивали по формуле расчета объема пирамиды (площадь основания х 1/3 высоты). Площадь легких измерялась при поперечном сечении на уровне четырехкамерного среза сердца, а высота легкого — на правой стороне в сагиттальном сечении в парамедиальной области (максимальный размер от верхушки правого легкого до диафрагмы). Объем обоих легких вычислялся по формуле: (площадь правого легкого + площадь левого легкого) х 1/3 высоты правого легкого.

Исследование легких в трехмерном режиме, по мнению авторов, требует существенно больших навыков, чем при использовании двухмерной эхографии. Для построения трехмерного изображения легких они использовали максимальный по площади срез на уровне диафрагмы, средний срез на уровне четырехкамерного изображения сердца и минимальный срез легких на уровне ключиц. Авторы разработали номограммы для 2D и 3D метода оценки объема легких и сделали вывод о том, что, несмотря на наличие современной ультразвуковой аппаратуры, достоверных различий в измерениях объема легких с помощью 2D и 3D изображения нет, поэтому при необходимости можно оценить этот параметр с использованием оборудования среднего класса.

Несколько раньше A. Bahmaie и соавт. также предприняли попытку оценить объем легких с использованием трехмерной эхографии. В этом исследовании был сделан вывод о том, что трехмерная эхография имеет значительные ограничения в связи с тем, что точность измерения зависит от очень многих факторов: подвижности плода, его неудобного положения, ожирения матери, а также от ограничения размеров рабочего объема для построения трехмерного изображения.

Гипоплазия легких редко бывает первичной, также, как и полное отсутствие легкого. Обычно эта патология формируется на фоне различных патологических состояний (маловодие), пороков развития легких или других органов и систем (скелетные дисплазии, патология органов средостения, аномалии диафрагмы, плевральный выпот и т.д.), которые мешают росту органа или механически сдавливают паренхиму.

В постнатальном периоде существуют разные критерии гипоплазии легких: уменьшение сухого веса легких, уменьшение соотношения веса легких к весу тела, уменьшение количества альвеол в единице объема паренхимы, уменьшение количества ДНК в легочной ткани, однако ни один из них нельзя использовать до родов. В пренатальном периоде, по-прежнему, главным прогностическим критерием является оценка размеров легких. В исследовании K.-S. Heling и соавт. были изучены различные эхографические критерии оценки гипоплазии легких. Измерялись переднезадний и поперечный размеры верхушки легких на уровне ключицы, средней части легких на уровне четырехкамерного среза сердца и нижней части на уровне диафрагмы, а также высота легкого. Чувствительность и специфичность этих измерений была очень невысокой и составила, соответственно 12 и 90% для верхнего среза, 42 и 55% -для среднего, 57 и 42% -для нижнего, 44 и 50% -для высоты легкого. Чувствительность такого показателя, как окружность грудной клетки и ее соотношение с окружностью живота, по данным авторов статьи и обзора литературы, в целом была выше и варьировала от 75 до 94%.

Таким образом, в настоящее время единственно доступным методом оценки легких в пренатальном периоде является двухмерная эхография. Ни один из описанных критериев не может достоверно прогнозировать состояние легких после рождения, но позволяет оценить несоответствие их размеров сроку беременности и соответственно предположить возможность нарушения функции дыхательной системы после рождения ребенка.

Формирование легких — это длительный процесс, который начинается в самые ранние сроки беременности и продолжается в течение нескольких лет после рождения. Анатомическая структуризация бронхиального дерева заканчивается к 16 нед внутриутробного развития, после чего начинается процесс постепенного формирования альвеол. Только после 24 нед эмбрионального развития кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в пнев-моциты. Аэрогематический барьер окончательно формируется только после 26 нед. В III триместре беременности стремительно увеличивается количество альвеол. Функционально полноценной легочная ткань становится после 36 нед, когда появляются пневмоциты второго типа, которые продуцируют сурфактант. Развитие и функциональное становление легких заканчивается через несколько лет после рождения ребенка.

A Галерея высокого разрешения, ультразвукового, цветного допплеровского и 3D изображений

Плевральный выпот у плода

Сбор жидкости в плевральной полости плода

Эта ранняя беременность третьего триместра прошла рутинную сонографию. Ультразвуковые изображения показывают большой двусторонний плевральный выпот у плода. Оба легких плода практически плавают в плевральная жидкость. Имеются также свидетельства легкого асцита и отека кожи головы у плода. Полигидрамниос также присутствует.Эти результаты УЗИ свидетельствуют о двустороннем плевральном выпоте плода с водянка плода. Изображения любезно предоставлены доктором Прем Чандом, Пакистан. Эти изображения были сделаны на ультразвуковом аппарате Toshiba Just Vision 200.

гидроторакс плода - дело-2

Скачать мою электронную книгу для Amazon Kindle (скачать бесплатную программу Kindle Reader для телефона или Android)

Различных ультразвуковых кейсов - Джо Энтони, MD

Это еще один пример гидроторакса плода, который используется для обозначения плеврального выпота у плода.В этом случае наблюдается большой плевральный выпот или гидроторакс, поражающий правое легкое. Односторонний гидроторакс обычно вовлекает правую сторону. Этот плод второго триместра показывает плевральный выпот или гидроторакс, полностью окружающий плодное легкое легкого. в этом случае большое право Гидроторакс, по-видимому, вызвал полный коллапс правого легкого. Такой большой гидроторакс, если он присутствует при рождении, может быть опасным для жизни. Жидкость обычно содержит чилу.

Это ультразвуковое изображение любезно предоставлено доктором Дурр-э-Сабих, FRCP.

Вернуться к началу

Нормальная анатомия плода - Фетальная аорта (дуга аорты или дуга аорты и нисходящая аорта)

Фетальная дуга аорты Фетальная дуга протоков (слева) и аорты арка (справа)

На этих ультразвуковых и цветных допплеровских изображениях показан сагиттальный разрез грудной клетки плода с дугой аорты и нисходящей грудной аортой, видимой из LVOT (отток левого желудочка) тракта).

На ультразвуковом изображении справа показан сагиттальный разрез дуги протока плода. Характерный вид дуги протоков плода описывается как хоккейная клюшка, в то время как дуга аорты по сравнению с леденцом или зонтиком.

Ультразвуковые изображения, сделанные Джо Энтони, MD, с использованием системы Toshiba Nemio-XG.

Случай 2: Проток дуги по сравнению с дугой аорты - плод 34 недели

На этом сагиттальном разрезе показана дуга аорты плода.Обратите внимание на типичную форму восходящей аорты и дуги, образующей форму леденца при спуске вниз.

Теперь сравните изображение выше с протоковой дугой плода, видимой на ультразвуковых изображениях ниже

Существует четкая форма хоккейной клюшки с дугой протоков плода, поскольку она имеет неглубокую кривую от RVOT (правого желудочкового тракта оттока) и опускается вниз как грудная аорта. (см. Красная стрела). Изображения, полученные с помощью ультразвуковой системы Philips HD 15.

Вернуться к началу

Нормальная анатомия плода: IVC плода (нижняя полая вена)

На этих ультразвуковых и цветных допплеровских изображениях показана нормальная внутривенная вена плода (нижняя полая вена) в сагиттальном разрезе, поступающая в правое предсердие плода после прохождения вверх через задний аспект печень. Одна из печеночных вен также замечена, поскольку это входит в IVC.

Врожденная диафрагмальная грыжа - левая (CDH)

Поперечная секция грудной клетки плода

КОРОНАЛЬНЫЙ разрез грудной клетки плода

Это был 34-недельный плод с замечательной врожденной аномалией, замеченной в грудной клетке плода.Ультразвуковое и цветное допплеровское изображение поперечного сечения показывает желудок плода, левую долю печени и плод кишка в левом гемитораксе. Имеются также свидетельства смещения средней линии средостенных структур, включая сердце, к крайней правой части грудной клетки плода. Кроме того, появляются легкие плода заметно гипопластический. (ST = желудок; HRT = сердце). На этих ультразвуковых изображениях левая полудиафрагма плода не визуализируется. Эти изображения являются диагностическими для CDH плода или левосторонней врожденной диафрагмальная грыжа.Левая диафрагмальная грыжа встречается гораздо чаще, чем грыжа справа. Раннее ультразвуковое исследование (2-й триместр) может не обнаружить эту аномалию плода, если CDH маленький или прерывистый. Это означает, что грыжа кишечника и желудка могут быть возвращены в свое нормальное положение в определенные моменты времени, а в другое время снова попадают в грудную клетку плода. Это потенциально смертельно аномалия и может быть связана с другими аномалиями плода, наиболее распространенными из которых являются пороки сердца. Одной из диагностических особенностей сонографии левого CDH является наличие желудка у плода в поперечном сечении грудной клетки плода в том же виде, что и 4-камерный вид сердца.

Ссылки: http://www.fetalsono.com/teachfiles/CDH.lasso (бесплатная отличная статья и изображения CDH).

Вернуться к началу

Легочная секвестрация у плода

Этот поздний плод второго триместра показывает большое, четко выраженное массовое поражение, занимающее левый гемиторакс со смещением сердца и смещением средостения вправо. Такой ультразвук Появление эхогенной массы в области левого легкого характерно для легочной секвестрации.Основным дифференциальным диагнозом здесь является врожденная кистозная аденоматоидная мальформация или CCAM как это общеизвестно. Легочная секвестрация может быть интралобарной (75%) или экстралобарной (25%). Наличие отдельного плеврального покрова вокруг секвестрированной легочной ткани свидетельствует о лишнем доле легочная секвестрация. Если легочная масса находится в плевральной оболочке легкого, это называется интралобарной легочной секвестрацией. Это часто трудно, если не невозможно диагностировать пренатально, интралобарная секвестрация.Наличие фидерного сосуда, обычно возникающего из грудной аорты, также способствует легочным поражениям, являющимся экстралобарной легочной секвестрацией. Таким образом, почти вся легочная секвестрация, диагностированная на стадии плода, имеет экстралобарную природу.

Этот случай также является экстра-долевой (наддиафрагмальной) легочной секвестрацией. Аналогично, внутрилобарная легочная секвестрация является болезнью взрослой жизни.

Медицинская литература в настоящее время считает, что элемент кистозных изменений с макроцистами может также присутствовать в секвестрации легких, что приводит к значительному перекрытию кистозного аденоматоида. порок развития и легочная секвестрация.

Эти ультразвуковые изображения секвестрации легких любезно предоставлены доктором Сунил Ядав, MD.

ссылок:

1) http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.180.2.1800433

2) http://emedicine.medscape.com/article/412554-overview

Нормальный тимус плода

Нормальный тимус плода хорошо виден на этом ультразвуковом изображении грудной клетки плода с высоким разрешением (любезно предоставлено докторомMayank Chowdhury, MD). Тимус плода выделен пунктирной линией кольцо на этом изображении. Нормальный тимус плода представляет собой гипоэхогенную гомогенную ткань / железу, занимающую переднее средостение, и относительно большой, хотя и изменчивый по размеру. Это ограничено спереди грудная клетка и кзади от основных сосудов сердца (видно из 3-х сосудистого обзора - верхней полой вены, восходящей аорты и легочной артерии). Ультразвуковой аппарат, используемый здесь мощная система Voluson E8 (GE).

Ссылки: http: //www.fetalultrasound.com/online/text/3-195.HTM

CHAOS-синдром обструкции верхних дыхательных путей у плода

CHAOS-случай-2-3D-ультразвук

Этот плод в начале третьего триместра показывает определенные характерные ультразвуковые результаты: (синдром врожденной обструкции верхних дыхательных путей):

  1. заметно эхогенные легкие плода или гиперэхогенные легкие.
  2. перевернутая диафрагмальная выпуклость - диафрагма выпуклая к брюшной полости плода.
  3. , трахея плода заметно расширена и растянута жидкостью.
  4. свидетельство асцита плода.
  5. сердце плода заметно сдавливается увеличенными и растянутыми жидкостью легкими плода, что приводит к трубчатому сжатому сердцу.

Все эти данные свидетельствуют об обструкции на уровне верхней трахеи или гортани (из-за агенеза гортани), приводящей к растяжению жидкости в трахее и легких плода. Это вызывает заметно увеличенные легкие плода, сжимающие сердце плода и сдвигающие диафрагму, что приводит к колоколообразной диафрагме.Все эти результаты ультразвукового исследования указывают только на один Возможный диагноз, а именно врожденный синдром непроходимости верхних дыхательных путей (CHAOS). Эти ультразвуковые изображения синдрома врожденной обструкции верхних дыхательных путей предоставлены Firoz Bhuvar, MD. 3-ий Ультразвуковое изображение также показывает типичные признаки врожденного синдрома обструкции верхних дыхательных путей (CHAOS), приводящего к растяжению живота и колоколообразной формы живота и грудной клетки.

Дело-2:

3D ультразвуковое исследование CHAOS у плода 20 недель.

Все типичные диагностические функции присутствуют.

CCAM-врожденная кистозно-аденоматоидная мальформация которая является частью аномалии развития, приводящей к расстройству легочной паренхимы. наблюдается расширение терминальных дыхательных бронхиол одновременно с нарушением формирования нормального альвеолы ​​легких плода, приводящие к массе, похожей на гамартому.Ультразвуковое исследование привело к классификации CCAM (врожденная кистозная аденоматоидная мальформация) или CAML (кистозная аденоматоидная мальформация легкого) на три степени:

тип I: CCAM с большими кистами от 2 до 10 см.

тип II: CCAM с небольшими кистами размером от 0,5 до 2 см

тип III: CCAM, который является твердым или микро кистозным

описанный здесь случай относится к типу I или к макрозу с очень большими кистами в левом легком плода.врожденный кистозный аденомаотидный порок развития или CCAM, также известный как кистозный Аденоматоидная мальформация легкого также связана с выраженной эхогенностью и увеличением пораженной части (обычно только одной доли легкого). CCAM почти всегда включает одну долю и обычно односторонний. В этом случае левая доля тяжело связана с увеличением пораженного легкого, образованием множественных и крупных кист. Сердце плода смещено вправо. Все эти результаты ультразвукового исследования свидетельствуют о врожденных кистозных аденоматоидных мальформациях легких.Эти двухмерные и трехмерные ультразвуковые изображения CCAM предоставлены Firoz Bhuvar, MD.

Приведенные выше 2D, 3D и цветные ультразвуковые допплеровские ультразвуковые изображения показывают случай экстралобарной субдиафрагмальной левосторонней секвестрации легких. 2-D УЗИ показывает эхогенную массу 3 х 2,7 см. расположен ниже левого купола диафрагмы и прилегает к желудку плода. 3-D УЗИ и 4D цветное допплеровское УЗИ показывают фидерный сосуд, который является артерией, происходящей из брюшной аорты поставляя эту эхогенную массу.Эхогенная масса - это секвестрированное легкое, расположенное ниже левого купола диафрагмы. Эти ультразвуковые и трехмерные цветные допплеровские изображения предоставлены Хорхе Эрнандес, MD.

Как указывалось в более раннем случае, на этой странице легочная секвестрация характеризуется эхогенной областью легких, которая не дренирует и не связана с бронхиальным деревом. Секвестрация также имеет свое собственное кровоснабжение отдельно от остального легкого. Почти все случаи легочной секвестрации, диагностированные пренатально, имеют экстралобарную природу.Легочная секвестрация подразделяются на два подтипа - интралобар и экстралобар. Экстралобарная легочная секвестрация далее подразделяется на наддиафрагмальный и инфрадиафрагмальный подтипы.

Нормальный пищевод плода

На ультразвуковых изображениях выше показан нормальный пищевод плода в осевой плоскости, который виден полностью растянутым (стрелки) и полностью разрушается (3-е изображение), когда перистальтическая волна проходит вниз. пищевод виден спереди и немного правее грудной аорты и позади левого предсердия плода.В осевой плоскости пищевод плода рассматривается как кистозная структура в форме кольца, когда полностью раздутый с поглощенной амниотической жидкостью. Отсутствие наполнения или невозможность опустошения может означать аномалии пищевода плода, такие как атрезия пищевода или трахеопищеводный свищ. Сонолог должен также осмотрите пузырь желудка плода и его нормальное присутствие является доказательством нормального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти изображения и видео ультразвука ниже любезно предоставлены Фироз Бхувар, MD.

.
Ультразвуковая диагностика заболеваний грудной клетки

1. Введение

Ультразвук (США) доказал свою ценность для оценки широкого спектра заболеваний грудной клетки, особенно когда поражена плевральная полость. Преимущества США заключаются в том, что это относительно недорогая, широко доступная, мобильная форма многоплоскостной визуализации без ионизации. Грудь США может дополнять другие методы визуализации грудной клетки и направляет различные диагностические и терапевтические процедуры.Под руководством США в режиме реального времени показатели успешности инвазивных процедур при заболеваниях плевры значительно возрастают, тогда как риски значительно снижаются. Грудная клетка США является полезным инструментом в диагностике заболеваний плевры и периферических поражений легких. Кроме того, эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) является настоящим прогрессом в современной медицине грудной клетки. В этой главе будет рассмотрено применение УЗИ грудной клетки и EBUS в грудной медицине.

2. Выбор оборудования и положение пациента

Подходящие датчики для грудной клетки США оснащены 3.Линейные, выпуклые и секторные преобразователи с частотой от 5 до 10 МГц. Высокочастотный линейный зонд может исследовать подробные признаки плевры и обеспечить оценку поверхностных повреждений. Обычно используется датчик 3,5–5 МГц, который подходит для визуализации адекватной глубины проникновения в легкие. По мнению некоторых экспертов, лучший зонд для ультразвукового исследования грудной клетки в 5-МГц микроконвексном зонде, поскольку он позволяет получить доступ к межреберному пространству и облегчает таким пациентам невозможность сотрудничать сидя. Во время обследования грудной клетки пациенты могут находиться в сидячем положении (рис. 1.1) или лежа на спине (рисунок 1.2). Зонд перемещается по межреберному пространству, чтобы избежать вмешательства ребер или грудины. Датчик может перемещаться в продольном или горизонтальном направлении в стенке грудной клетки.

Рисунок 1.

Во время обследования грудной клетки в США пациенты могут находиться в сидячем или лежачем положении (Рисунок 1.1 слева; Рисунок 1.2 справа).

3. Стенка грудной клетки: мышечные слои, кости и плевра

Поскольку УЗИ не позволяет визуализировать воздух, теоретически США не может обнаружить нормальную паренхиму легкого.Изображение грудной клетки УЗИ в грудной стенке, включая мышцы, фасции, кости и плевру (рис. 2). Эхогенность мягких тканей с несколькими слоями означает мышцы и фасции. Нормальные ребра выглядят гиперэхогенными поверхностями с заметными акустическими тенями под ребрами. Приблизительно на 0,5 см ниже теней ребер висцеральная и париетальная плевра появляются в виде яркой энхогенной линии. Во время дыхательного движения две плевральные линии скользят друг с другом, что называется «скользящим знаком». Следовательно, «скользящий знак» означает, что нормальная париетальная и висцеральная плевра скользят друг над другом во время дыхания, и потеря «скользящего знака» может наблюдаться при пневмотораксе или диффузном утолщении плевры.

Рисунок 2.

Сонографические изображения нормальной плевры и грудной стенки с использованием 5-МГц выпуклого сканера. (А) Поперечное изображение через межреберье. Стенка грудной клетки визуализируется в виде нескольких слоев эхогенности, представляющих мышцы и фасции. Висцеральная и париетальная плевра выглядят как эхогенные яркие линии, которые скользят во время дыхания (знак скольжения). Артефакты реверберационного эха под плевральными линиями подразумевают нижележащее заполненное воздухом легкое. (B) Продольное изображение поперек ребер.Нормальные ребра видны как гиперэхогенные камерные поверхности (наконечники стрел) с заметными акустическими тенями под ребрами. Pp, париетальная плевра; Pv, висцеральная плевра; L, легкое

4. Плевральная болезнь

4.1. Плевральный выпот

Для целей исследования плевральная жидкость может быть разделена на три широкие категории в зависимости от этиологии: инфекционная, злокачественная и разная. Инфекционная этиология приводит к парапневмоническому выпоту или эмпиеме. Злокачественные выпоты возникают из-за первичной или вторичной грудной болезни, которая может быть легочной или плевральной.Разные причины плевральной жидкости включают стерильные доброкачественные выпоты, гемоторакции и хилоторассы. Плевральные выпоты дифференцируются в транссудаты или экссудаты на основе биохимического анализа аспирированной жидкости. Рентгенография грудной клетки - наиболее распространенное рентгенологическое исследование первой линии. Принимая во внимание, что приблизительно 500 мл плевральной жидкости требуется до клинического выявления выпота, так как только 200 мл затупят костофренический угол. УЗИ в положении стоя или в положении сидя [1] не только способно обнаружить меньшие объемы плевральной жидкости, чем рентгенограмма фронтальной грудной клетки, но также дает полезную информацию о характере выпота.Изображения плеврального выпота при ультразвуковом исследовании характеризуются свободным от эха пространством между висцеральной и париетальной плеврой. Формулы для оценки объема плевральных выпот хорошо документированы [1-5], но различные вариации фактического объема были обнаружены в отдельных условиях. Классификации объема плеврального выпота, известные в настоящее время, минимальны, малы, умеренны и массивны. Минимальный выпот указывает на то, что свободное от эха пространство видно в пределах костофренического угла; небольшой выпот указывает на то, что пространство больше, чем костно-диафрагмальный угол, но все еще в пределах одного зонда; умеренный выпот указывает на то, что пространство больше одного зонда, но в пределах двух зондов; и массивный выпот указывает на то, что пространство больше двух зондов.

4.2. Эхогенность плеврального выпота

Сила ультразвука заключается в демонстрации характеристик самой плевральной жидкости. Были идентифицированы четыре основных ультразвуковых паттерна внутренней эхогенности плеврального выпота, и их можно подразделить на безэховые, сложные неразделенные, сложные разделенные и однородно эхогенные (рис. 3). Безэховой выпот определяется как эхо-пространство между висцеральной и париетальной плеврой. Сложный неразделенный выпот определяется как гетерогенные эхогенные материалы внутри плевральных выпот.Сложный септированный выпот определяется как нити фибрина или перегородки, плавающие в плевральных выпотах. Гомогенно-эхогенный выпот определяется как плотность эхогенных пятен, равномерно распределенная в пределах выпота [2, 3]. Чисто безэховая коллекция встречается в экссудатах и ​​транссудатах с одинаковой частотой. Тем не менее, внутреннее эхо в виде перегородок или очаговых областей мусора неизменно обусловлено экссудатами. Презентации США по транссудативным плевральным выпотам не всегда имеют безэховый характер.Транссудативные плевральные выпоты могут иметь сложную неразделенную или безэховую структуру [4]. Транссудативного плеврального выпота со сложным разделенным или однородно эхогенным паттерном не было [5]. Способность УЗИ грудной клетки обнаруживать основное заболевание была сопоставима со способностью компьютерной томографии (КТ) при поражениях плевры и паренхимы [6]. Применение сонографических явлений при выпотах у лихорадящих пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU) может определить необходимость торацентеза у пациентов с высоким риском выпота в ОИТ [7].Это исследование показало, что сложные неразделенные и относительно гиперэхогенные, сложные расщепленные и однородно эхогенные паттерны плеврального выпота могут предсказать возможность возникновения эмпиемы у фебрильных пациентов в отделении интенсивной терапии. Сонографическая перегородка при экссудативном выпоте с высоким содержанием лимфоцитов может помочь нам отличить туберкулезный плеврит от злокачественного плеврального выпота [8].

Рисунок 3.

Сонографическое проявление плеврального выпота (ПЭ). Выпот может быть классифицирован как безэховой (A), сложный, не разделенный пятнами (стрелками), плавающими внутри выпота.D, диафрагма (B), сложный сепарированный (стрелки) (C) и однородно эхогенный (D)

5. Пневмоторакс

Рентгенограмма эрадиоэральной эрекции грудной клетки - первоначальное исследование выбора при подозрении на пневмоторак, но чувствительность диагноза варьировалась от 50% до 90% [9, 10]. Диагноз пневмоторакса на фронтальной рентгенограмме является наиболее сложным у пациентов в критическом состоянии, когда пациент находится в полулежащем состоянии и не может выполнить задержку выдоха. Грудная клетка США может помочь в диагностике пневмоторак.Нормальная париетальная и висцеральная плевра скользят друг над другом во время дыхания, и подозревается пневмоторакс, когда этот «скользящий знак» отсутствует в грудной клетке США [11]. Недавно опубликованный системный обзор «УЗИ грудной клетки» имел чувствительность 90,0% и специфичность 98,2% [12]. Подтверждение скольжения легких имеет 100% отрицательное прогностическое значение при отсутствии пневмоторакса [13]. Использование М-режима также может объективировать наличие или отсутствие скольжения легких. В нормальном легком появление знакомого знака «морской берег» или «песчаный пляж» подтвердит наличие скольжения легких (рис. 4).В пневмотораксе виден «штрих-код» или знак стратосферы (рис. 5) [14]. «Знак занавеса» описывает переменное затемнение нижележащих структур воздухосодержащей тканью, при этом движение уровня воздуха и жидкости обозначает гидропневмоторакс (рис. 6).

Рисунок 4.

Скользящее легкое (на сонографии M-Mode). П, плевра. На панели (A) показано зернистое «морское побережье» в виде нормального скольжения легких. Панель (B) показывает горизонтальный «штрих-код», который возникает при потере легкого скольжения

Рисунок 5.

Пневмоторакс. Грудь США обнаруживает стратосферный знак

Рисунок 6.

Сонограмма гидропневмоторакса. Обратите внимание на границу раздела газ-жидкость и фибрин (стрелка) между яркой гиперэхогенной линией, дорсально представляющей пневмоторакс, и вентральной жидкостью и фибрином.

5.1. Легочные поражения

Нормальное аэрированное легкое трудно изобразить, потому что резкое изменение акустического импеданса между грудной стенкой и легким приводит к зеркальному отражению ультразвуковых волн в плевре.Однако консолидированное легкое имеет плотность ткани и эхо-текстуру, аналогичную печени, аналогичную патологической гепатизации. Это устраняет изменение акустического импеданса на поверхности плевры, и ультразвуковые волны проходят непосредственно в пораженное легкое. Когда пациент с долевой или сегментарной пневмонией и поражением прилегает к плевре или в плевральном выпоте, пневмония может быть обнаружена УЗИ грудной клетки. Легко заметна выраженная консолидация с воздушно-бронхограммой и древовидными разветвлениями (рис. 7).В консолидированной области могут быть видны гиперэхогенные (белые) очаги, снова представляющие изменение акустического импеданса, но на этот раз на границе раздела тканей между твердым легким и заполненными воздухом бронхами. Субплевральный узелок также можно увидеть в грудной клетке США (рис. 8).

Рисунок 7.

Воздушная бронхограмма. Обратите внимание на гипоэхогенную паренхиму и небольшие гиперэхогенные области (стрелки A), соответствующие остаточному количеству воздуха в бронхиальном дереве. Цветной допплер позволяет различить сосуд и бронх.V, судно; Б, бронх.

Рисунок 8.

УЗИ поперечной грудной клетки показывает субплевральный узелок (наконечники стрел). Линейная гиперэхогенная зона (стрелка) представляет висцеральную плевру.

Грудь УЗИ с цветным допплером - мощный инструмент для дифференциации периферического абсцесса жидкости и жидкости от эмпиемы [15]. Дифференцировать только по рентгенограмме грудной клетки сложно, когда эмпиема характеризуется уровнем воздушной жидкости. Грудное КТ сканирование может оказаться полезным для дифференциации абсцесса легких от эмпиемы; однако проблемы радиационного воздействия и контрастной почечной недостаточности иногда ограничивают его применение.Эмпиема может быть обнаружена при УЗИ грудной клетки с изображением гипоэхогенного очага со сложно-разделенными выпотами, пассивным ателектазом, равномерностью ширины и гладкими просветами и внешними краями. Ультразвуковое цветное допплерографическое исследование не позволяет идентифицировать сосудистые сигналы при перикавитарном ателектазе. Абсцесс легкого на снимке в США выявляет гипоэхогенное повреждение с типичным уплотнением легких, нерегулярной шириной стенки и нерегулярным просветом и внешними краями. Цветное ультразвуковое допплерографическое исследование может идентифицировать сосудистые сигналы при перикавитарной консолидации (рис. 9).

Рисунок 9.

Абсцесс легкого в грудной клетке с допплерографией. Грудное исследование при УЗИ выявляет гипоэхогенное поражение с признаком микропузырьков, которое окружено паренхимой цельного легкого (стрелки) (A). Ультразвуковое цветное допплерографическое исследование позволяет идентифицировать сосудистые сигналы при перикавитарном уплотнении при абсцессе легкого (B)

5.2. Альвеолярный интерстициальный синдром

Во время предыдущих исследований ультразвуковая визуализация не была полезна для визуализации легочной паренхимы. Альвеолярный интерстициальный синдром представляет собой группу заболеваний, вызванных увеличением количества жидкости в легких и / или снижением содержания в ней воздуха.В результате этого утолщения межлобулярных перегородок возникает особый артефакт, возникающий по линии плевры. Появление ультразвукового альвеолярного интерстициального синдрома представляет собой вертикальный артефакт, называемый B-линией. Наличие артефакта хвоста кометы (рис. 10) позволило диагностировать альвеолярно-интерстициальный синдром с помощью УЗИ грудной клетки [16]. Основными причинами альвеолярного интерстициального синдрома являются отек легких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и интерстициальный фиброз. В расширенном исследовании, применение УЗИ грудной клетки у пациентов с дыхательной недостаточностью, УЗИ грудной клетки может помочь врачу быстро поставить диагноз у пациентов с острой дыхательной недостаточностью в соответствии с СИНИМ протоколом [17].

Рисунок 10.

Легкие кометы. Хвост кометы легкого, также известный как «линии В» (стрелки), указывает на альвеолярный интерстициальный синдром.

6. Ультразвуковое вмешательство

6.1. Диагностический торацентаз

Целью первоначальной оценки плевральной жидкости является выявление злокачественного новообразования или инфекции и начинается с визуального осмотра аспирата перед лабораторным анализом. Поэтому диагностический торацентез является обязательным. При выполнении с наведением изображения торацентез дает клинически полезную информацию в более чем 90% случаев.Если плевральный выпот охватывает три межреберных промежутка и его присутствие может быть клинически подтверждено перкуссией, тогда аспирация может быть безопасно выполнена у постели больного без помощи наведения изображения. Когда выпот небольшой, локализован или связан с легочным коллапсом, это становится более трудным и опасным. Во всех этих ситуациях требуется обследование США, чтобы подтвердить наличие жидкости и направить торацентез. Кроме того, процедуры у постели больного иногда необходимы из-за истощения пациента и могут быть удовлетворительно выполнены на портативном американском аппарате.Благодаря выполнению аспирации во время экзамена в США показатели успеха будут оптимизированы, а уровень осложнений сведен к минимуму. Наиболее часто сообщаемым осложнением неуправляемого торацентеза является пневмоторакс с опубликованными показателями, варьирующимися от 11 до 12%. При выполнении диагностического торацентеза с помощью УЗИ частота осложнений снижается до 0,2-2,7% [18].

6.2. Введение в грудную трубку малого диаметра

Chest US также может быть использовано в качестве руководства для введения катетера (пигтейл) в небольшом отверстии, а также в качестве безопасного и эффективного метода дренирования различных заболеваний плевры, который включает пневмоторакс, злокачественный плевральный выпот, пара -пневмонический выпот / эмпиема и массивные транссудатные выпоты [19].У первичных пациентов со спонтанным пневмотораксом дренажный катетер с ультразвуковым наведением эффективен и имеет более короткое пребывание в больнице, чем пациенты, лечившиеся с помощью дренажа грудной трубки [20]. Кроме того, катетер для лечения вторичного спонтанного пневмоторакса (SSP) под управлением США также эффективен и имеет низкую частоту осложнений. Более высокая частота неудач лечения была отмечена у пациентов с инфекционным SSP [21, 22]. У пациентов с механической вентиляцией дренаж катетера с косичками под контролем США также эффективен при лечении ятрогенного пневмоторакса [23].

6.3. Биопсия под контролем ультразвука

Биопсия трансторакальной иглы с флюороскопическим или компьютерным томографическим (КТ) контролем является хорошо известным и безопасным методом диагностики злокачественных и доброкачественных поражений грудного отдела. Тем не менее, радиационное облучение является значительным, а стоимость относительно высока по сравнению с рекомендациями США. УЗИ столь же эффективен, как и КТ, для направления трансторакальных биопсий периферических легочных поражений и опухолей средостения и обладает рядом преимуществ. УЗИ в реальном времени позволяет проводить динамическую оценку сосудов и локализацию поражений-мишеней, которые движутся во время дыхания.При трансторакальной биопсии под руководством США кончик иглы можно контролировать на протяжении всей процедуры, а точные регулировки можно выполнять быстро и точно; Это особенно полезно для биопсии небольших грудных поражений [24, 25]. Биопсия плевры необходима при необъяснимых выпотах плевры, утолщении плевры (очаговом или диффузном) и плевральных массах. Достижения в визуализации плевры, полученные с помощью УЗИ и КТ, привели к тому, что рентгенологи сейчас играют важную роль в биопсии плевры, прямо или косвенно.В большинстве случаев проводится биопсия, чтобы установить, является ли заболевание плевры злокачественным или нет, или оценить предполагаемый воспалительный процесс, такой как туберкулез. Поскольку фокальное плевральное утолщение или плевральные опухоли могут быть легко идентифицированы с помощью УЗИ, плевральная биопсия под руководством США связана с возможным очаговым поражением плевры при различных заболеваниях, таких как опухоль плевры, утолщение плевры и небольшое количество плеврального выпота [26]. Кроме того, у критически больных пациентов УЗИ грудной клетки помогает в диагностике и является полезным диагностическим инструментом для критически больных пациентов с заболеванием грудной клетки [27].

6.4. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS)

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) - это сравнительно новый бронхоскопический метод визуализации трахеобронхиального дерева, окружающей паренхимы легкого и структур средостения, которые играют особую роль в диагностике, постановке и лечении рака легких [28]. ]. В EBUS используются два типа датчиков: периферийный или радиальный датчик (RP) и линейный или выпуклый датчик (CP) EBUS, которые имеют технические различия и различные диагностические возможности.Оба используются для биопсии под контролем EBUS и трансбронхиальных аспираций иглы (TBNA), что увеличивает диагностический результат по сравнению с традиционными бронхоскопическими методами, предоставляя, таким образом, расширенную информацию о постановке, диагностике и лечении. RP-EBUS с частотой 20 МГц (рис. 11) расположен внутри надувного баллона и вводится через рабочий канал бронхоскопа. RP-EBUS был впервые представлен для оценки структуры центральных дыхательных путей. Благодаря прогрессу в технологии, маленькие радиальные зонды теперь могут визуализировать и помогать трансбронхиальной биопсии периферических узелков легкого без воздействия радиации.Kurimoto и коллеги [29] показали, что использование направляющей оболочки с радиальным зондом EBUS и оставление ее там для прохождения через нее катетера щипцов может улучшить диагностический выход образцов из периферических легочных повреждений / узелков, в том числе слишком маленьких, чтобы их можно было визуализировать с помощью флюороскопии. , В настоящее время оценке поражений средостения способствовало использование зонда CP-EBUS. Этот тип зонда включает ультразвуковой преобразователь 7,5 МГц на конце гибкого бронхоскопа. Биопсия лимфатических узлов в режиме реального времени может быть проведена с помощью иглы 22-го калибра, вставленной через рабочий канал.EBUS-TBNA чаще всего используется для постановки немелкоклеточного рака легкого (NSCLC), но также используется для диагностики необъяснимой средостенной лимфаденопатии (рис. 12) других причин. Безопасность этого метода хорошо известна, и о нескольких серьезных осложнениях сообщалось, включая пневмоторакс, пневмомедиастинум и гемомедиастин [30, 31].

Рисунок 11.

Радиальный зонд Эндобронхиальный ультразвук. Слева, зонд и спущенный баллон. Точно, зонд внутри бронхоскопа с надувным баллоном.

Рисунок 12.

Изображение биопсии лимфатического узла под контролем эндобронхиального ультразвука. В режиме реального времени EBUS-TBNA обнаружил лимфатический узел 1,69 см (A). Игла (стрелки) хорошо видна в лимфатическом узле (B).

7. Выводы

Плевральная США играет доказанную роль в повышении безопасности плевральных процедур и должна предлагаться в качестве стандарта медицинской помощи в этих условиях. США также предлагает преимущества по сравнению с обычной рентгенографией в обнаружении, количественном определении и характеристике плевральных выпот.У легких США есть отличные тестовые характеристики для диагностики консолидации, интерстициального синдрома и субплевральных легочных узелков. Технология на основе EBUS может быть использована для диагностики поражения легких или средостения, постановки рака легких и лечения эндобронхиальной патологии.

В будущем сонография грудной клетки, вероятно, станет важным навыком для врача, и требования к обучению, вероятно, будут развиваться с прогрессом в этой области.

Ультразвуковые кометные хвосты - техника и клиническое значение

1. Введение

Несмотря на то, что традиционная эхокардиография часто игнорируется, легкие и оценка внесосудистой воды легкого (EVLW) можно оценить с помощью прямой визуализации с помощью относительно простых ультразвуковых методов. Результаты могут помочь клиницистам определить причину одышки у пациента, а в случае отека легких - даже полуколичественно оценить EVLW. Кроме того, обследование можно повторять так часто, как это необходимо для мониторинга реакции на лечение, не опасаясь подвергать пациента воздействию ионизирующего излучения, связанного с обычной рентгенографией грудной клетки.

Передовые технологии позволили использовать миниатюрные и портативные ультразвуковые системы, позволяющие быстро проводить осмотр у постели больного, часто врачом-округлителем. Более распространенным стандартом лечения для количественного определения отека легких была рентгенография грудной клетки, которая, в зависимости от учреждения, может потребовать больше времени для выполнения и более формальной интерпретации, чем портативный УЗИ [1]. Даже когда рентгенограмма грудной клетки получена, она может иметь низкую чувствительность к распространенным причинам одышки, таким как отек легких [2, 3].Это может быть отчасти связано с плохими рентгенографическими окнами пациента или изменчивостью внутри наблюдателя и навыками интерпретации рентгеновских лучей [4, 5]. В случае острого отека легких практикующий врач, использующий методы ультразвукового исследования легких, может фактически визуализировать отек, классифицировать его полуколичественно и назначить вмешательства до того, как могут появиться другие традиционные методы диагностики, такие как рентгенография грудной клетки.

Ультразвуковое исследование легких «Хвост кометы» было хорошо изучено в связи с альвеолярно-интерстициальными синдромами.Эти синдромы включают в себя состояния с диффузным вовлечением легочного интерстиция, которые приводят к дыхательной недостаточности через нарушение альвеолярно-капиллярного обмена. Хронические состояния включают фиброз легких, тогда как острыми субъектами являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), интерстициальная пневмония и острый отек легких [5]. С пристальным вниманием, которое врач, проводящий у постели больного, внимательно следит за историей болезни пациента и отслеживает реакцию на лечение, ультразвуковое обнаружение хвостов комет может быть чрезвычайно полезным для сужения дифференциального диагноза.

2. Определения

«Линии А и В-линии» - это два отдельных и разных ультразвуковых изображения, которые можно увидеть при ультразвуковом исследовании легких (см. Рисунки 1 и 2). Их присутствие не является взаимоисключающим, но формирование каждого из них происходит из другой базовой структуры.

Рисунок 1.

Изображение хвоста кометы «B-линии»

Рисунок 2.

Изображение плевральных «A-линий».

Хвосты кометы или «B-линии» определяются как гиперэхогенные отражения, которые исходят только от и проходят примерно перпендикулярно плевральной линии легкого.Они имеют узкое основание и образуют луч, распространяющийся от датчика к нижней части экрана, и синхронно двигаются с дыханием легких. Все ультразвуковые изображения формируются при отражении на границе двух областей с различным акустическим импедансом [6]. В случае кометных хвостов этот импеданс возникает между межлобулярными перегородками, заполненными жидкостью, с акустическим импедансом воды, равным 1,48х10 5 гп / см 2 , и импедансом легкого, заполненного воздухом, с акустическим импедансом воздуха, равным 0.0004x10 5 гп / см 2 . Межлобковые перегородки представляют собой структуры в легких, содержащие лимфатические сосуды. Эти септы ниже разрешающей способности ультразвукового луча, который может обнаруживать только объекты размером более 1 мм. Вместо того, чтобы проявляться как отдельная структура, при правильных обстоятельствах области сильно различающихся акустических сопротивлений проявляются как хвост кометы [7,8].

В нормальных (не отечных или фиброзных) условиях хвосты комет отсутствуют, потому что при прохождении луча через субплевральное пространство акустическое рассогласование не происходит.Однако в условиях, известных как альвеолярно-интерстициальные синдромы, в субплевральном пространстве возникает область сильного акустического несоответствия, когда межлобулярные перегородки контактируют с плевральной выстилкой. В случае отека легких это несоответствие возникает между различными импедансами воздуха и воды, однако это также может происходить в любое время, когда есть область с различными импедансами на поверхности легких, такие как плеврит, фиброз или даже хроническая обструктивная болезнь легких [ 9].

Несмотря на то, что эти структуры меньше, чем разрешение ультразвукового луча, отражения все еще могут генерироваться и отправляться обратно в ультразвуковой зонд.Непрерывные отражения создают явление реверберации, которое действует как постоянный источник отражений обратно к пьезоэлектрическому кристаллу. Поскольку ультразвук интерпретирует время как расстояние, и каждое последующее эхо-сигнал или возврат к преобразователю происходит в течение более отдаленного времени, чем исходный сигнал, ультразвук интерпретирует эти сигналы как отражения от структуры, более удаленной от ультразвукового зонда [6]. Таким образом, на экране эха создается изображение «луча» или хвоста кометы. (См. Рис. 3) Гистологически межлобулярные перегородки находятся на расстоянии 7 мм друг от друга, когда они достигают субплеврального пространства, и это примерно расстояние между источниками отдельных хвостов комет на линии плевры [7].

Рис. 3.

Предполагаемая физическая и анатомическая основа эхокардиографических хвостов комет легкого. Отражения ультразвукового луча между утолщенными межлобулярными перегородками и плеврой генерируют резонансный сигнал в течение длительного времени. Повышенная отдача с течением времени интерпретируется ультразвуковым аппаратом как гиперэхогенная структура, возникающая глубже в ткани и отображаемая как кометный хвост на ультразвуковом экране. (Иллюстрации и изображения из Jambrik et al. Полезность ультразвуковых комет легкого как нерадиологического признака внесосудистой воды легкого.Am J Cardiol 2004; 93: 1265-1270, с разрешения Excerpta Medica, Inc.)

Рисунок 4.

Предложенный алгоритм использования хвостов легких комет при оценке пациентов с острой одышкой. В случае отека легких, серийные ультразвуковые исследования, проведенные после терапевтического вмешательства, покажут уменьшение количества хвостов комет. Этот алгоритм предлагается в качестве возможного дополнения для типичной клинической оценки в процессе принятия решений.

Для формирования изображения хвоста кометы эти утолщенные внутрилобулярные перегородки должны контактировать с субплевральным пространством, поскольку любой воздух между ними и датчиком имеет такой низкий акустический импеданс, что возврат эха занимает слишком много времени и его просто «исключают» На машине.(Именно по этой причине легочные кометы не обнаруживаются при пневмотораксе и могут помочь в диагностике этого состояния.) [6] На традиционной рентгенограмме грудной клетки эти перегородки, утолщенные отеком легких, называются «линиями Керли» [10, 11]. ,

A-линии - это еще одна отдельная ультрасонографическая сущность, отдельная от хвостов комет B-линии. A-линии - это гиперэхогенные линии, которые проходят приблизительно горизонтально по ультразвуковому экрану и параллельны плевральной линии. Эти линии равноудалены друг от друга и находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, так как плевральная линия от кожи, потому что они являются реверберацией плевральной линии.И снова ультразвуковой аппарат интерпретирует сигналы, которые он получает во время реверберации, как глубину. Следовательно, отражения на экране видны как линии глубже. Наличие A-линий и отсутствие B-линий указывает на наличие «сухих» внутрилобулярных перегородок и является сильным предиктором нормального давления капиллярного клина [12].

3. История и происхождение

Ультразвуковой знак «хвост кометы» был впервые описан Зискиным и его коллегами в 1982 году, когда было обнаружено, что шарик внутрипеченого дробовика создает артефакт, похожий на тот, который наблюдается у комет легкого [8].Позднее было отмечено, что другие состояния, влияющие на плевру легкого, создают сходную картину [9]. Однако только в 1997 году Даниэль Лихтенштейн, французский врач-реаниматолог, охарактеризовал хвосты комет легких как ультрасонографический признак альвеолярно-интерстициального синдрома. В своей статье он обследовал 250 пациентов, 121 с признаками либо широко распространенного (N = 92), либо локализованного (N = 29) свидетельства альвеолярно-интерстициального синдрома при рентгенографии грудной клетки и 129 пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Он обнаружил, что чувствительность ультразвука при обнаружении этого паттерна составила 93.4% со специфичностью 93,0% у пациентов, у которых не было доказательств этого на рентгенограмме [7].

Когда Лихтенштейн сравнил компьютерную томографию (КТ) грудной клетки с результатами УЗИ у 29 из 250 своих пациентов, он обнаружил, что хвосты комет распространялись по легким из двух разных источников. Оба этих источника были поражениями, связанными с острым отеком легких, утолщенными субплевральными межлобулярными перегородками и областями матового стекла. Иногда даже «нормальные» субъекты регистрировали хвост редкой кометы в диафрагмальных областях легкого, что было обнаружено как при рентгеновском, так и при КТ сканировании [7].

Клиническое применение кометных хвостов началось после того, как Джамбрик и его коллеги обследовали 121 госпитализированного пациента с УЗИ легких (см. Методику ниже) и сравнили результаты с рентгенографией грудной клетки. Они обнаружили значительную линейную корреляцию между показателем хвоста кометы (CTS) и рентгеном (r = 0,78, р <0,01). При многократном обследовании пациентов наблюдалась еще более высокая внутрибольничная корреляция (r = 0,89; p <0,01). [13]

Наблюдения Лихтенштейна и Джамбрика были расширены до медицинской стационарной установки Церевой, которая утвердила методику у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью [14], и Вольпичелли, который подтвердил использование ультразвука в диагностике альвеолярного интерстициального синдрома с 85.Чувствительность 7% и специфичность 97,7%. Более низкая чувствительность в более позднем исследовании может быть объяснена сроками рентгенографии и ультразвука. Рентгенограммы грудной клетки, с которыми сравнивали ультразвук, были взяты при поступлении и определяли проводимое лечение, тогда как ультразвук легкого проводился после начала терапии. Таким образом, для некоторых пациентов отсутствие кометных хвостов было просто разрешением отека легких, но в результате анализа была снижена чувствительность ультразвукового метода [5].Другие исследователи также подтвердили ультразвуковое исследование легких и предположили, что оно превосходит рентгенографию грудной клетки с чувствительностью, сходной с уровнями Nt-proBNP [15]. Nt-proBNP (N-концевой натрийуретический пептид типа пробрена) стал обычным биомаркером перегрузки жидкостью и отслеживания состояния здоровья у пациентов с сердечной недостаточностью. Тем не менее, перегрузка жидкостью не всегда коррелирует с интерстициальным отеком легких и, таким образом, может быть маркером в первую очередь перегрузки сосудистой жидкости.

В попытке помочь количественно определить количество хвостов комет, замеченных на экзамене, Agricola et al.оценены пациенты после операции на сердце. Они разработали относительно простое определение для положительного или отрицательного исследования хвоста кометы. Положительный тест хвоста кометы был просто множественными двусторонними хвостами кометы, замеченными по всей поверхности легкого. Отрицательный тест был с редким случайным хвостом кометы, отсутствием хвоста кометы или хвоста кометы, ограниченного последним межреберным пространством. Затем они сравнили тест на кометный хвост пациента с количеством воды в легочных сосудах (EVLW), определенной с помощью сердечного выброса пульсового контура (PiCCO - это инвазивная методика, требующая катетеров и использующая принципы транспульмональной термодилюции и анализа контура артериального пульса для оценки экстраваскулярного легкого воды), до давления на клин пациента и до их рентгенологического показателя, определенного по рентгенограмме грудной клетки.Снова хорошая корреляция была замечена между радиологической оценкой EVLW и хвостами комет (r = 0,60, р <0,0001), а также по сравнению с клиновым давлением (r = 0,48, р <0,0001). Самым полезным было сравнение с EVLW. Нормальный EVLW составляет <500 мл, при этом альвеолярное затопление происходит, когда EVLW достигает более чем 75% своего нормального предела [16, 17]. Имея это в виду, отрицательный тест имел чувствительность 90% и специфичность 89% точного определения объема EVLW <500 мл. Аналогично, положительный тест имел чувствительность 90% и 86% и специфичность выявления EVLW> 500 мл.При сравнении теста хвоста кометы с рентгенограммами грудной клетки и PiCCO они обнаружили, что они даже способны обнаружить избыточный EVLW ниже порога, который может вызвать альвеолярный отек (субклинические или ранние стадии отека легких) с чувствительностью и специфичностью 87 и 89% [ 11].

Мониторинг EVLW посредством формирования хвостов комет легкого оказался даже более важным, чем знание общего объема пациентов. Используя биоэлектрический импеданс, Mallamaci продемонстрировал, что у пациентов, находящихся на диализе, состояние общего объема не было связано с застоем в легких и образованием хвостов комет.Скорее хвосты кометы и легочная гиперемия имели больше общего с функцией левого желудочка пациента. Они также продемонстрировали способность кометных хвостов выявлять пациентов, которые были бессимптомными, поскольку у 57% пациентов имелась легочная гиперемия от умеренной до тяжелой, но не было симптомов, свидетельствующих об этом [18]. Это согласуется с оригинальной статьей Лихтенштейна, в которой обсуждался пациент с тучной эмболией, у которого был сонографический признак хвоста кометы за три дня до появления симптомов [7], а также в более старой литературе, в которой утверждалось, что альвеолярному отеку, который может привести к появлению симптомов, предшествует интерстициальным отеком (который может вызывать или не вызывать симптомы, но теперь может быть обнаружен с помощью ультразвука) [19].

4. Техника

Стандартная методика количественного определения хвостов комет была описана в ряде исследований и впервые была разработана Picano и коллегами [9,13, 11]. Эта методика клинически показала свою полезность при использовании Гималайской ассоциацией спасения для диагностики и мониторинга степени отека легких при высотном отеке легких (HAPE). [20]

Исследование проводится с использованием любого имеющегося в продаже портативного ультразвукового устройства, имеющего зонд с фазированной решеткой 1-7 МГц.Мы рекомендуем использовать сердечный зонд 1-5 МГц, так как он идеально подходит для просмотра между реберными пространствами и все же позволяет достаточно глубоко проникать ультразвуковому лучу для просмотра дистальных структур. Другие группы также нашли адекватные изображения с высокочастотными линейными зондами, а также с брюшными зондами [21].

Пациент находится в положении на спине или на спине с открытой передней стенкой грудной клетки. Каждое межреберное пространство от второго до пятого справа и от второго до четвертого слева сканируется в четырех разных положениях.Это полустернальные, среднеключичные, передне-подмышечные и средне-подмышечные. Это дает экзаменатору в общей сложности 28 различных окон для исследования, 16 справа и 12 слева (см. Графическое представление таблицы 1).

Правый Hemithorax Левосторонний Hemithorax
Средний подмышечный Передний подмышечный Среднеключичный Пара-Sternal пространство Па-Стернал Среднеключичная Передняя подмышечная Среднечелюстная

Таблица 1.

Диаграмма ультразвуковых окон, используемых для получения Comet Tail Score (CTS). Эта техника была предложена Джамбриком в al. и используется Джамбриком, Фагенгольцем, Пратали, Агриколой, Пикано, Малламачи. Каждое окно оценивается на наличие кометных хвостов, а добавляемое число добавляется для формирования кумулятивной оценки.

В каждом окне подсчитываются хвосты комет, как определено выше. Сумма видимых хвостов комет может быть затем скомпилирована для оценки хвостов комет (CTS). Изменчивость внутри и между наблюдателями с использованием этого метода была отмечена как 5.1% и 7,4% соответственно [13]. Для клинических целей Пикано и колледжи сообщают полуколичественную оценку показателя хвоста кометы для пациентов с отеком легких (Таблица 2).

Счет Количество хвостов кометы EVLW
0 <5 Нет знаков
1 5-15 Слегка
2 15-30 Умеренный
3 "/> 30 Тяжелый

Таблица 2.

Полуколичественная классификация показателей хвоста кометы (CTS), предложенная Picano и коллегами.

4.1. Другие методы

Также были описаны более простые, менее количественные методы с хорошим прогнозом отека легких. Volpicelli и коллеги описали методику, при которой каждый гемиторакс делится на четыре квадранта (всего 8), верхняя и нижняя передняя и верхняя и нижняя боковые стороны, разделенные продольно передней подмышечной линией и поперечно межкостным пространством 2 и .Экзамен считался ненормальным (положительным для отека), если он имел все следующие характеристики:

  1. По крайней мере три хвоста кометы за сканирование.

  2. Диффузно-положительный с более чем одним сканированием на каждую сторону, содержащим кометные хвосты.

  3. Двустороннее присутствие кометных хвостов.

Используя эти критерии, эта группа обнаружила чувствительность 85,7% и специфичность 97,7% по сравнению с рентгенографией грудной клетки для выявления наличия отека легких [5].

5. Применение и дифференциальная диагностика

Наличие случайных спорадических хвостов комет может быть нормальным явлением. Обычно они ограничены последним латеральным межреберным пространством над диафрагмой с горячей точкой, часто видимой в правом самом хвостовом переднем подмышечном окне [22, 9]. Однако следует позаботиться о том, чтобы приписать горячую точку в нижних боковых окнах к доброкачественному обнаружению, так как местная консолидация легких при таких заболеваниях, как ОРДС, ателектаз или пневмония, может демонстрировать этот паттерн.[22, 11]. В этих случаях клиническая картина одышки с другими физическими признаками и симптомами, такими как низкое насыщение кислородом и лихорадка, должна использоваться, чтобы помочь отличить «нормальное» от болезненного состояния. В случае пациентов, страдающих одышкой, патологическое состояние следует считать присутствующим до тех пор, пока оно «не исключено» с другими диагностическими методами. Однако на исследовательской арене, где можно тестировать «здоровых» субъектов, вероятность того, что хвосты комет, локализованные в последних латеральных межреберных промежутках, являются нормальными, высока.

Диффузный двусторонний паттерн хвоста кометы не считается нормальным и указывает на альвеолярно-интерстициальные синдромы (AIS). Это может быть вызвано рядом заболеваний, включая хронические заболевания, такие как легочный фиброз, и острыми заболеваниями, такими как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), интерстициальная пневмония и острый отек легких [5]. Различные клинические проявления могут помочь выяснить этиологию этих различных заболеваний, имеющих одинаковую структуру кометного хвоста.Время болезни может дифференцировать хронические причины, такие как легочный фиброз, и острые причины, такие как отек легких. Кроме того, отмечаются небольшие изменения в характере хвостов комет. В случае фиброзного легкого хвосты кометы одинаковы в обеих полутораях, тогда как при сердечном отеке легких они двусторонние, но с пристрастием к правому полугрудью. Также у фиброзных легких кометные хвосты более пятнистые, чем при отеке легких, и стабильны при диуретической терапии [9].

Высокоплотные объекты, такие как ARDS, обычно дают кометные хвосты только в тех областях, где больное легкое соприкасается с субплевральным пространством. Эти высокоплотные участки дают множественные хвосты комет на расстоянии менее 3 мм друг от друга, тогда как хвосты комет, возникающие из утолщенных межлобулярных перегородок, находятся на расстоянии 7 мм друг от друга [23]. Кроме того, паттерн ARDS также приводит к появлению хвостов комет в фокальных областях, которые сливаются воедино и образуют хвосты комет различной длины и множественные нерегулярные хвосты комет [7, 23, 1].

Важно отметить, что хвосты комет, возникающие из-за отека легких, должны реагировать на лечение и исчезать при проведении вмешательств [18]. Если они этого не делают, то следует искать альтернативный диагноз. Это усиливает необходимость в серийных экзаменах, многие авторы рекомендуют повторные экзамены для контроля реакции на терапию.

Поскольку наличие случайного хвоста кометы считается нормальным, отсутствие хвоста кометы также может быть диагностическим. Формирование хвоста кометы требует области различных акустических импедансов, когда этого нет, хвосты кометы не создаются.Таков случай пневмоторакса. При рассмотрении этого потенциального возникающего состояния необходимо рассмотреть дополнительный ультразвуковой знак «скользящий знак легкого». Это гиперэхогенная линия, которая является границей между висцеральной и теменной плеврой. Эта линия будет скользить взад-вперед с дыханием. При отсутствии скольжения этой линии и отсутствии хвостов комет следует подозревать пневмоторакс [24]. Это особенно полезно, когда некоторые исследования показывают, что стандартная рентгенография грудной клетки, в дополнение к более длительному, пропускает 30% случаев [25-27].Это контрастирует с УЗИ легких, которое в большом метаанализе и систематическом обзоре рассматривало 8 исследований, представляющих 1048 пациентов. При использовании как отсутствия легких кометных хвостов, так и скользящего легочного ультразвука был чувствителен на 90,9% и на 98,2% специфичен в постановке диагноза пневмоторакс. В том же анализе рентгенограмма грудной клетки была чувствительной только на 50,2%, но с аналогичной специфичностью 99,4% [28].

У пациентов с минимальным количеством кометных хвостов, ограниченных межреберным пространством над диафрагмой, или без кометных хвостов, присутствующих при УЗИ легких, но у которых в противном случае присутствует одышка, следует рассмотреть другие распространенные диагнозы.К ним относятся ХОБЛ, острый бронхит и легочная эмболия [1]. Вопрос о ХОБЛ представляет собой особый вопрос, который был изучен по крайней мере тремя группами. В первоначальной статье о хвосте кометы Лихтенштейн заметил, что ХОБЛ может привести к фиброзной структуре, двусторонним кометным хвостам [7]. Однако более поздняя работа, выполненная тем же автором по сравнению ультразвука с рентгенодиагностикой, позволила предположить, что наличие диффузных двусторонних хвостов комет отсутствовало у 92% пациентов с ХОБЛ (N = 26) и отсутствовало или ограничивалось только последним межреберным пространством в 98 ,75% пациентов без нарушений дыхания (N = 80). У двух пациентов в группе с ХОБЛ, у которых был положительный тест (ложноположительные результаты), была пневмония в регионах, которые на УЗИ считались положительными. У пациентов без респираторных симптомов один пациент продемонстрировал положительный тест. Интересно, что хотя у него не было никаких симптомов, что один пациент был госпитализирован по поводу острой почечной недостаточности, требующей срочного диализа, что опять же подтверждает идею о том, что результаты УЗИ появляются до появления симптомов [22]. Дополнительные исследования также подтверждают отсутствие данных о кометных хвостах при обострении ХОБЛ.Фактически, в одном исследовании, изучающем наличие хвостов комет у пациентов с острой одышкой, наиболее частым диагнозом выделения у пациентов, у которых не было двусторонних диффузных хвостов комет, была ХОБЛ [1, 18, 21].

В целом этот метод позволяет быстро оценить состояние пациентов с дыхательной недостаточностью и может занять менее трех минут [9, 15]. При использовании для выявления отека легких он имеет почти 95% -ное согласие с рентгенограммой грудной клетки [1] и, как обсуждалось выше, может быть более чувствительным, чем рентгенограмма грудной клетки для этого диагноза [15].Грубое признание присутствующего паттерна хвоста кометы, а также истории болезни и реакции на лечение может привести врача к правильному диагнозу. С точки зрения применения, прикроватное УЗИ во многих отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии легко доступно.

6. Особые ситуации

Благодаря простоте использования, мобильности и относительной дешевизне, эта технология идеально подходит для удаленных исследований и клинических применений. Фактически, прикроватное УЗИ - единственное диагностическое изображение, используемое в настоящее время на Международной космической станции.

Исследовательские приложения использовали ультразвуковое обнаружение хвостов комет для мониторинга отека легких у здоровых добровольцев, подвергшихся воздействию экстремальных условий. К ним относятся спортсмены-железники, глубокие ныряльщики с задержкой дыхания и альпинисты [29]. Из-за отдаленной природы условий, ультразвук особенно полезен в альпинизме, где до 10% альпинистов выше 4000 м развивают опасное для жизни состояние, известное как высокогорный отек легких [30]. (См. Рис. 5). На высоте 4240 м над уровнем моря Фагенхольц, используя методику CTS, описанную в этой главе, показал, что показатель CTS 35 +/- 11 соответствовал пациентам, страдающим HAPE, которые отличались от пациентов с одышкой от других. причины, которые имели CTS 12 +/- 6.8 [20]. Другие показали, что при наличии нормальной функции левого желудочка и нормального давления в легочной артерии у людей, находящихся выше 4790 м, может развиться отек легких с соответствующим снижением насыщения кислородом. Хвосты комет, описанные в этих исследованиях, имели преобладание в легких [31]. При использовании в условиях высокогорья следует позаботиться о том, чтобы используемое устройство использовало твердотельное хранилище. Это встречается на большинстве современных портативных УЗИ. Нетвердотельные устройства охлаждают с помощью вентиляторов, которые перегреваются на экстремальных высотах.

Рисунок 5.
Автор

(DS), демонстрирующий простоту использования и портативность современных ультразвуковых систем, выполняя оценку EVLW в базовом лагере горы Эверест, 53364 м, на элитном альпинисте.

7. Заключение

Хотя одышка является основной причиной госпитализации, определение ее этиологии и последующего лечения остается одной из самых серьезных диагностических проблем, с которыми сталкиваются клиницисты. В то время как многие сетуют на то, что среди практикующих практикуются физические навыки, связанные с физическим экзаменом, традиционные слуховые исследования и классические результаты, которые можно услышать при аускультации, часто трудно услышать в шумном отделении интенсивной терапии или отделении неотложной помощи [32, 33].Даже в идеальных обстоятельствах существует множество литературы, позволяющей предположить, что физическое обследование может быть неточным [14, 15]. Это заставляет врача полагаться на вспомогательные средства для диагностики.

В случае одышки обычно используется рентгенография грудной клетки, чтобы помочь сузить дифференциальный диагноз. Однако даже это может быть сопряжено с трудностями, включая время на получение и чтение рентгеновских снимков. К счастью, область ультразвука и эхокардиографии значительно расширилась за последние 20 лет.Ультразвуковое исследование легких кометных хвостов может помочь в проведении терапевтических вмешательств, и, в отличие от рентгенограммы грудной клетки, исследование можно повторять, не опасаясь усиления облучения.

С появлением небольших прикроватных аппаратов ультразвуковые методы могут стать продолжением физического обследования. Эти экзамены могут повторяться так часто, как это необходимо в ответ на изменение клинических условий. Таким образом, ультрасонографы могут направлять принятие решений в режиме реального времени для ухода за пациентами.

Благодарности

Финансируется грантами NIH HL71478, Клиники Майо и The North Face Company.


Смотрите также