Признаки лямблиоза у ребенка


симптомы и лечение, анализы, профилактика

Тошнота, рвота, слабость, нарушения стула – эти симптомы часто свидетельствуют о пищевом отравлении. Но мало кому известно, что данная симптоматика характерна и для лямблиоза – заболевания, вызванного простейшими микроорганизмами. Лямблиоз, или гиардиаз, является распространённой патологией во многих странах. При попадании в организм лямблии у детей вызывают заболевание в 70% случаев. По данным ВОЗ, гиардиазом болеют около 30% населения. лямблии у детей

Лямблии: что это и как выглядят

Лямблии, или гиардии – это простейшие, промежуточное звено между одноклеточными и сложными организмами. Это не глисты. Они микроскопического размера, их невозможно увидеть глазами. Кишечные лямблии – это паразитирующие существа. Размножаются они путём деления. В неблагоприятной для жизни среде образовывают цисты, в которых находятся до попадания в среду благоприятную.

От проникновения гиардий в человеческий организм трудно уберечься, так как они попадают в желудочно-кишечный тракт различными путями. Пути передачи патогенных микроорганизмов:

  • От заражённого человека через рукопожатия или совместную деятельность;
  • Через заражённую питьевую воду. Водопроводная вода считается одним из лучших переносчиков лямблий, так как она недостаточно очищена. Цисты паразитов не убивает даже обработка в 1% растворе хлора;
  • Через грязные овощи и фрукты;
  • От заражённых животных, особенно кошек и собак;
  • Бытовым путём, через заражённые полотенца, посуду и прочее.

И так как дети чаще всего пренебрегают вопросами гигиены, часто они и становятся носителями болезни.

Недавние исследования показали, что лямблии находятся в человеческом кишечнике длительное время, никак не проявляя себя. Являются условно-патогенной микрофлорой. И только в период стрессовых состояний, снижения иммунитета болезнь активизируется.

Симптомы и признаки заболевания

Гиардиаз успешно маскируется под многие заболевания. Проблема диагностики заключается в том, что детский организм отвечает на патоген множеством различных реакций. Наблюдаются не только кишечные симптомы, но и общая интоксикация организма:

· Тошнота, рвота;

· Диарея, чередующаяся с запорами. Кал окрашен в жёлтый цвет, зловонный;

· Диспепсические расстройства: вздутие, чувство тяжести, переполнения;

· Болезненность по ходу тонкого кишечника при надавливаниях;

· Изменение аппетита, вплоть до отвращения к еде;

· Запах изо рта неприятный;

· Мальабсорбция – состояние кишечника, при котором нарушено всасывание важных питательных веществ;

· Беспокойство;

· Раздражительность;

· Капризность;

· Тревожность;

· Тремор конечностей;

· Скрип зубами в ночное время;

· Аллергические реакции: зуд, покраснение кожи, крапивница;

· Увеличение лимфоузлов, их болезненность при пальпации;

· При лабораторных исследованиях наблюдаются изменения показателей крови;

· Быстрая утомляемость;

· Сонливость;

· Кашель как ответ на интоксикацию организма;

· Повышение температуры тела;

· Повышение отделения пота.

Информативным признаком является изменение состояния кожных покровов. Лямблии у детей провоцируют сухость кожи, шелушение, нарушение пигментации. В уголках рта у малышей видны трещины и раны. Трескаются губы. Волосы теряют блеск, увеличивается ломкость.

Не так давно считалось, что патогены проникают в жёлчные протоки, а оттуда попадают в печень. Лямблии в печени провоцируют её увеличение, развитие гепатитов и цирроза.

Последние исследования показали, что жёлчь не пригодна для развития микроорганизмов, поэтому печёночной формы заболевания быть не может.

диагностика лямблиоза

Опасность лямблиоза для детей

В тонком кишечнике происходят процессы переваривания пищевого комка и расщепления его на витамины, минералы, белки, углеводы и жиры. От слаженной работы кишечных клеток зависит общее состояние здоровья малыша. Лямблии же способствуют дисфункции тонкого кишечника.

Паразиты влияют на организм сразу по нескольким направлениям. Негативное влияние заключается:

  • В раздражении внутренних стенок кишечника и нарушении процессов пищеварения. Раздражение эпителия приводит к развитию энтеритов и дисбактериоза;
  • В поглощении паразитами питательных веществ, особенно углеводов. Детский организм недополучает жизненно важные вещества. Как следствие наблюдается нарушение работы всех органов и систем, отставание ребёнка в росте и развитии;
  • В токсическом влиянии продуктов распада лямблий.

При тяжёлой степени заболевания, когда все стенки кишечника заполнены паразитами, развивается тяжёлая интоксикация организма. При несвоевременном оказании помощи ребёнку заболевание может развиться инфекционно-токсический шок.

Если заболевание в лёгкой форме, клетки иммунитета выделяют особые вещества для борьбы с гиардиями, и организм с ними справляется.

симптомы лямблиоза у детей

Методы диагностики

Диагностика лямблиоза важна на ранних стадиях заболевания. Хронический недуг с огромным количеством патогенов в организме плохо поддаётся терапии. Поэтому специалисты стараются выявить гиардиаз на ранних этапах. Диагностические методы:

  • Анализ кала (копрограмма). В лаборатории готовится сухой препарат для изучения кала на наличие цист. При обнаружении патогена диагноз ставится незамедлительно. Недостаток: копрограмма эффективна только в период активного выделения возбудителя. Если анализ ничего не показал, но подозрение на болезнь есть, исследование необходимо повторить ещё 2 раза с интервалом в 8 дней;
  • Исследование содержимого тонкого кишечника. Проводится специальными инструментами. Позволяет взять соскоб из поражённой области и приготовить препарат для исследования. У малышей такой анализ на лямблии не применяется ввиду сложности процедуры;
  • Анализ крови на наличие антител к патогенам. Позволяет на ранних стадиях болезни выявить гиардии. При развитии лямблиоза малоинформативен, так как иммунная система перестаёт отвечать на патогены.

Дополнительные методы исследования: биохимический и клинический анализ крови, иммуноферментный анализ, УЗИ брюшной полости.

Лечение гиардиаза

После диагностики и выявления возбудителя важно грамотно построить терапевтическую тактику. Перед началом терапии необходимо провести подготовку организма:

  • Изменить ежедневный рацион ребёнка. Убрать все вредные углеводы: сахар, сладости, напитки, фаст-фуд, свежую выпечку, торты, пирожные. Необходимо есть каши, белковую пищу в отварном и тушёном виде, фрукты, овощи. Ежедневно выпивать достаточное количество чистой воды, морсов, соков и компотов без сахара;
  • Уменьшить концентрацию токсинов в детском организме. Для этого врач назначает эффективные энтеросорбенты. Они направлены на связывание токсинов и их скорейшее выведение. Дополнительно назначают ферменты и лекарства, провоцирующие усиление перистальтики кишечника.

Подготовка организма ребёнка в течение 3-4 дней повысит шанс на успех терапии. Паразиты ослабнут, а детский организм окрепнет.

После подготовительного этапа можно переходить к лечению. Все препараты назначаются лечащим врачом после детального обследования. Терапия болезни:

  • Назначение противопаразитарных средств. Эффективны противопротозойные препараты на основе метронидазола. Противопаразитарные средства приводят к гибели вегетативных форм гиардий. Также уничтожают и другие виды глистов – аскариды, власоглавцев и прочие. Терапию повторяют через 10 дней, чтобы уничтожить молодые особи, появившиеся из цист;
  • Назначение иммуностимулирующих веществ. Препараты способствуют повышению иммунитета для эффективной борьбы с паразитами.

Лечение проводится в условиях стационара. За это время родители проводят дома обработку помещений и детских вещей, чтобы уничтожить живые цисты.

После терапии необходимо восстановить детский организм. Для восстановления назначают пробиотики, комплексы витаминов. Пробиотические средства нормализуют микрофлоры кишечника, а витамины восполнят баланс веществ.

Профилактические мероприятия

Лямблиоз – явление распространённое, но своевременная профилактика минимизирует риск заболевания. Рекомендации педиатров для предупреждения заражения:

  • Тщательно мыть руки перед едой и после каждого посещения улицы. Мыть в течение 15 секунд с мылом. Родителям важно научить своих детей правильно проводить гигиеническую процедуру;
  • Пить только очищенную воду или кипячёную;
  • Растительные продукты перед употреблением тоже обрабатывают. Их моют под проточной водой, потом обдают кипячёной или бутилированной, затем просушивают полотенцем;
  • Отказаться от вредной привычки грызть ногти;
  • Детям после 2 лет необходимо объяснить, что в рот ничего не стоит брать, особенно на улице. У детей уже прошёл тот период, когда они всё познавали на вкус;
  • Не разрешать гулять с бездомными животными – переносчиками простейших. Домашних питомцев постоянно обрабатывать инсектицидными и противоглистными средствами;

Профилактические мероприятия нужно проходить не только в период вспышки заболеваний. Постоянная профилактика сводит к минимуму риск заболеть или стать носителем инфекции. Предупреждение лямблиоза позволит избежать проблем с детским здоровьем. Лучше своевременно предупредить болезнь, чем проводить длительное лечение.

Смотрите далее: кризис 5 лет у ребенка

Giardiasis: причины, симптомы и лечение

Giardiasis - инфекция в тонкой кишке. Это вызвано микроскопическим паразитом под названием Giardia lamblia . Giardiasis распространяется через контакт с инфицированными людьми. И вы можете получить лямблиоз, употребляя загрязненную пищу или питье загрязненной воды. Домашние собаки и кошки также часто болеют гиардией.

Это состояние встречается во всем мире, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Однако это чаще встречается в перенаселенных развивающихся странах, в которых отсутствуют санитарные условия и контроль качества воды.

G. lamblia обнаружены в кале животных и человека. Эти паразиты также размножаются в загрязненной пище, воде и почве и могут выживать вне хозяина в течение длительных периодов времени. Случайное употребление этих паразитов может привести к инфекции.

Наиболее распространенный способ получить лямблиоз - пить воду, содержащую G. lamblia . Загрязненная вода может находиться в бассейнах, санаториях и водоемах, таких как озера.Источники загрязнения включают фекалии животных, подгузники и сельскохозяйственный сток.

Заболевание гиардиазом из пищи встречается реже, потому что тепло убивает паразитов. Плохая гигиена при обращении с пищей или продуктами, ополоснутыми в загрязненной воде, может привести к распространению паразита.

Giardiasis также распространяется через личный контакт. Например, незащищенный анальный секс может передавать инфекцию от одного человека другому.

Смена подгузника или взятие паразита во время работы в детском саду также являются распространенными способами заражения.Дети подвержены высокому риску развития жардиаза, потому что они могут столкнуться с калом при ношении подгузников или приучение к горшку.

Некоторые люди могут нести паразитов giardia без каких-либо симптомов. Симптомы лямблиоза обычно проявляются через одну или две недели после заражения. Общие симптомы включают в себя:

Возможно, вам придется отправить один или несколько образцов стула для тестирования. Технический специалист проверит ваш образец кала на наличие паразитов лямблий. Вы могли бы представить больше образцов во время лечения.Ваш врач также может выполнить энтероскопию. Эта процедура включает в себя протягивание гибкой трубки вниз по горлу в тонкую кишку. Это позволит вашему врачу изучить ваш желудочно-кишечный тракт и взять образец ткани.

В большинстве случаев лямблиоз в конце концов проходит самостоятельно. Ваш врач может назначить вам лекарство, если ваша инфекция тяжелая или длительная. Большинство врачей будут рекомендовать лечение противопаразитарными препаратами, а не оставлять его наедине с собой. Определенные антибиотики обычно используются для лечения гиардиаза:

  • Метронидазол является антибиотиком, который необходимо принимать в течение пяти-семи дней.Это может вызвать тошноту и оставить металлический привкус во рту.
  • Тинидазол так же эффективен, как метронидазол, и часто лечит лямблиоз в однократной дозе.
  • Нитазоксанид является популярным вариантом для детей, потому что он доступен в жидкой форме и его нужно принимать только в течение трех дней.
  • Паромомицин имеет меньшую вероятность возникновения врожденных дефектов, чем другие антибиотики, хотя беременным женщинам следует подождать до родов, прежде чем принимать какие-либо лекарства от жиардиаза.Это лекарство дается в трех дозах в течение 5-10 дней.

Giardiasis может привести к осложнениям, таким как потеря веса и обезвоживание от диареи. Инфекция также может вызвать непереносимость лактозы у некоторых людей. Дети в возрасте до 5 лет, страдающие лямблиозом, подвержены риску недоедания, что может повлиять на их физическое и умственное развитие.

Вы не можете предотвратить лямблиоз, но вы можете снизить риск его заболеть, тщательно вымыть руки, особенно если вы работаете в местах, где легко распространяются микробы, например в детских садах.

Пруды, ручьи, реки и другие водоемы могут быть источниками гиардии. Не глотайте воду, если купаетесь в одном из них. Не пейте поверхностную воду, если она не была кипячена, не обработана йодом или не отфильтрована. Возьмите с собой воду в бутылках, когда отправляетесь в поход или в поход.

Путешествуя по региону, где развивается лямблиоз, не пейте водопроводную воду. Также следует избегать чистки зубов водопроводной водой. Имейте в виду, что водопроводная вода также может присутствовать во льду и других напитках.Избегайте употребления в пищу сырых местных продуктов.

Будьте осторожны с сексуальной практикой, связанной с распространением этой инфекции, такой как анальный секс. Используйте презерватив, чтобы уменьшить вероятность заражения лямблиозом.

Инфекции Giardiasis обычно длятся приблизительно шесть - восемь недель, но проблемы, такие как непереносимость лактозы, могут сохраняться после того, как инфекция проходит.

причин, симптомов и вариантов лечения

Медицински рассмотрен Drugs.com. Последнее обновление: 11 октября 2019.

Что такое Giardiasis?

Giardiasis - кишечная болезнь, вызванная инфекцией паразита Giardia lamblia , который живет в загрязненной воде. Хотя заболевание чаще всего встречается в развивающихся странах, лямблиоз также является распространенной причиной заболеваний, передающихся через воду, в Соединенных Штатах. Человек может оставаться зараженным Giardia , пока инфекция не будет диагностирована и вылечена.В развивающихся регионах мира более 20% населения страны имеют постоянную инфекцию по Giardia . В Соединенных Штатах только 1 или 2 из каждых 10 000 человек имеют Giardia в типичном году, но инфекция обнаруживается примерно у 1 из 3 человек с длительными симптомами диареи, если они недавно ездили в развивающуюся страну.

Как часть своего жизненного цикла, паразитов G. lamblia превращаются в кисты.Контагиозные кисты обнаруживаются в кале инфицированных людей или животных. Вы можете заразиться G. lamblia :

  • Питьевая вода, которая была загрязнена циардами Giardia (обычно потому, что вода вступила в контакт со сточными водами)
  • Употребление в пищу сырых фруктов или овощей, которые были вымыты в загрязненной воде
  • Еда сырых фруктов или овощей из сада, где использовалось загрязненное удобрение
  • Прикосновение к фекалиям, подгузникам или объектам, загрязненным фекалиями, и неспособность надлежащим образом вымыть руки
  • Имея прямой контакт с зараженным человеком или животным, а затем не в состоянии надлежащим образом вымыть руки

г.lamblia может выживать в холодной хлорированной воде до двух месяцев, и вспышки произошли в муниципальных системах водоснабжения.

Люди с наибольшим риском развития лямблиоза включают:

  • Дети в детских садах и их семьи
  • Работники дневного ухода
  • Путешественники в развивающиеся страны
  • Туристы, которые пьют необработанную воду
  • гомосексуальные мужчины (из-за анального секса)

У детей в три раза чаще развивается лямблиоз, чем у взрослых.Вполне возможно, что организм человека со временем развивает некоторый иммунитет к паразиту.

Симптомы

До двух третей людей, инфицированных организмом, не имеют никаких симптомов. Когда появляются симптомы, они могут появиться внезапно и стать очевидными, или они могут ухудшаться медленно. Как правило, симптомы начинаются через одну-три недели после воздействия и включают в себя:

  • Водянистая диарея
  • Спазмы в животе
  • вздутие живота
  • Тошнота с или без рвоты
  • Газ
  • Плавающие или необычно вонючие табуретки
  • Потеря веса
  • Новая непереносимость молока и молочных продуктов в вашем рационе
  • Слабая лихорадка
  • Потеря аппетита

Некоторые из симптомов могут начаться несколько месяцев или более, потому что они вызваны постепенными изменениями в слизистой оболочке кишечника. G. lamblia влияет на способность организма поглощать жиры, поэтому в вашем стуле может быть больше жира во время инфекции Giardia . Вот почему ваш стул может пахнуть и неприятно пахнуть.

Диагноз

Ваш врач спросит вас об истории вашего путешествия, был ли у вас контакт с загрязненной водой во время похода или похода, и есть ли в вашем доме вода из колодца. Если пациент - ребенок, который посещает дневной уход, доктор спросит о любых недавних вспышках диареи в центре дневного ухода.Он или она также рассмотрит симптомы пациента.

Диагноз ставится путем тестирования стула на антигена Giardia , белка, который вырабатывается паразитами G. lamblia , или путем выявления цист или паразитов G. lamblia в образцах стула. Возможно, потребуется собрать несколько образцов стула, поскольку инфекция может быть обнаружена только в части собранных образцов стула, даже если инфекция присутствует. Нечасто для диагностики может потребоваться обследование кишечника с помощью процедуры, называемой эндоскопией.В этой процедуре инструмент, называемый эндоскопом, вводится через рот в кишечник. Эндоскоп - это узкий гибкий инструмент в форме шнура, который оснащен камерой. При необходимости ваш врач может использовать эндоскоп, чтобы взять маленький кусочек ткани из тонкой кишки (биопсия) для исследования в лаборатории.

Ожидаемая продолжительность

Худшие симптомы giardiasis обычно длятся в течение пяти - семи дней, пока диагноз и лечение не задерживаются.Симптомы могут длиться несколько месяцев, чтобы полностью исчезнуть после лечения, потому что кишечник должен восстановиться. Распространено быть нетерпимым к молоку и другим молочным продуктам, которые содержат лактозу в течение первых нескольких месяцев после инфекции Giardia . У некоторых людей, которых не лечили, инфекция может вызывать повторные приступы болей в животе и диарею в течение года или дольше.

Профилактика

Нет вакцины, которая может предотвратить лямблиоз.Лекарство для предотвращения инфекции не рекомендуется. Лучший способ предотвратить заражение - это хорошие привычки в путешествиях и хорошие санитарные условия.

Путешественники должны соблюдать особую осторожность, чтобы избежать загрязнения пищи и воды. Безопаснее всего есть продукты, которые были очищены или приготовлены. Приготовление пищи убивает Giardia паразитов и кист.

Для предотвращения лямблиоза, вызванного загрязненной водой, пейте воду только из утвержденных источников. Во время кемпинга и путешествий в развивающиеся страны пейте воду в бутылках или другие напитки, которые были разлиты в бутылки или в банках.Туристы могут пить воду в бутылках, обрабатывать воду йодом в течение восьми или более часов, использовать высококачественный фильтр для воды или кипятить воду не менее одной минуты. Путешественники в развивающиеся страны должны избегать пить напитки, которые подаются со льдом.

Всегда хорошая привычка часто мыть руки. Это может снизить риск заражения Giardia дома и во время путешествий. Особенно важно мыть руки после пользования ванной, перед едой, после смены подгузника и после ухода за больным человеком или животным.

Лечение

Если вы не получаете лечение от инфекции Giardia , вы, вероятно, в конечном итоге выздоровеете самостоятельно. Тем не менее, лечение является хорошей идеей для тех, кто имеет симптомы. Лечение также может помочь, если у вас нет симптомов, потому что лечение может предотвратить распространение инфекции другим. Это особенно верно для детей и для людей, которые готовят или подают еду.

Обычно назначаемые препараты, используемые для лечения инфекции Giardia , включают тинидазол (Tindamax), нитазоксанид (Alinia) и метронидазол (Flagyl).

Врач должен осмотреть и рассмотреть возможность лечения сексуальных партнеров и людей, которые имели тесный контакт с инфицированным человеком, например, членов семьи, даже если у них нет симптомов. Беременные женщины, как правило, не получают лекарства в течение первого триместра.

Если у вас лямблиоз, обязательно пейте много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание. Лекарственные препараты от диареи, отпускаемые без рецепта, такие как лоперамид (Имодиум), могут помочь при появлении симптомов. Часто мойте руки, если у вас есть лямблиоз или если вы ухаживаете за человеком или животным с этой инфекцией.

Когда звонить профессионалу

Обратитесь к врачу, если у вас диарея, особенно если эта диарея длится дольше, чем несколько дней, приводит к появлению испражнений и неприятному запаху, или если у вас также есть спазмы в животе, вздутие живота и лихорадка.

Прогноз

В остальном здоровые люди, как правило, полностью исчезают в течение нескольких недель, с лечением или без лечения. В некоторых случаях Giardia может быть долговременной проблемой, если ее не лечить.

Узнайте больше о Giardiasis

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex

Внешние ресурсы

Центры по контролю и профилактике заболеваний
https://www.cdc.gov/

Информационный центр по национальным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digultural-diseases


Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Медицинский отказ от ответственности

.

Giardiasis (для родителей) - XXXOU Медицинский центрXXX


Что такое Giardiasis?

Giardiasis - это болезнь, которая влияет на пищеварительную систему тракт (желудок и кишечник). Это одна из главных причин диареи В Соединенных Штатах.

Что вызывает лямблиоз?

Giardiasis (jee-are-DYE-uh-sis) вызван микроскопическим паразитом Giardia .Паразит прикрепляется к слизистой оболочке тонкого кишечника у человека, где вызывает диарею и препятствует усвоению организмом жиров и углеводов от переваренных продуктов.

Является ли Giardiasis заразным?

Giardiasis очень заразен и может легко распространяться среди семей.По уходу за ребенком центры или любое учреждение, обслуживающее группу людей или людей, которые путешествуют, лямблиоз может легко передаваться от человека к человеку.

Как распространяется Giardiasis?

Giardiasis распространяется через воду или пищу, загрязненную стулом (корма) кто-то, кто заражен.Животные (в основном собаки и бобры), у которых также есть лямблиоз может передать паразита в их стуле. Затем стул может загрязнять общественную воду снабжение, общественные бассейны и источники воды, такие как озера и ручьи.

Сырые продукты, промытые в загрязненной воде и загрязненных поверхностях стул (например, ведра для пеленок и туалетные ручки) также может распространять инфекцию.

Паразит Giardia может выдержать нормальное количество хлора, используемого для очистить коммунальное водоснабжение, и может жить более 2 месяцев в холодной воде. Всего 10 микроскопических паразитов в стакане воды могут вызвать тяжелый лямблиоз в человеке, который пьет это.

Кто получает лямблиоз?

В развивающихся странах лямблиоз является основной причиной эпидемической детской диареи. Но даже люди в развитых странах могут заразиться, особенно дети моложе 5.

Маленькие дети чаще болеют гиардиазом, чем взрослые.Так считают некоторые эксперты что наши тела постепенно развивают некоторую форму иммунитета к паразиту, когда мы получаем старшая. Но нередко заражается целая семья, с какой-то семьей члены, имеющие диарею, некоторые просто спастические боли в животе, а другие без симптомов.

Каковы признаки и симптомы Giardiasis?

Многие люди с лямблиозом не имеют признаков или симптомов заболевания, хотя Паразит живет в их кишечнике.

Когда паразит вызывает симптомы , болезнь обычно начинается с тяжелая водянистая диарея. Giardiasis влияет на способность организма поглощать жиры из диета, поэтому диарея содержит непоглощенные жиры. Это означает, что понос плавает, блестит и пахнет очень плохо.

Другие симптомы включают в себя:

  • спазмы в животе
  • с низким энергопотреблением (недомогание)
  • лотов кишечного газа
  • увеличенный живот от газа
  • потеря аппетита
  • тошнота и рвота
  • иногда с невысокой температурой

Эти симптомы могут длиться от 5 до 7 дней или дольше.Если они дольше, ребенок может похудеть или показать другие признаки плохого питания.

Иногда после

острый (или кратковременные) симптомы пассажа проходят, заболевание начинается хронический (или более продолжительный) этап.Симптомы хронического лямблиоза включают:
  • периодов кишечного газа
  • боль в животе в области над пупком (пупок)
  • плохо сформированные, "мягкие" испражнения (какашки)
  • Потеря веса
  • крайняя усталость

Смотрите также